Меню

Решение проблемы асимметричной информации для стоматологической отрасли: Стандарт СтАР.

Solution to the problem of asymmetric information for Dentistry: The Russian Dental Association’s Standard.

Г.И. Брагин, Ассоциация частных стоматологических клиник, президент
Ю.И. Соколов, МВА, Скайлайн Риск Солюшенс, генеральный директор

Резюме

В статье рассматриваются вопросы мониторинга и оценки удовлетворенности пациентов в рамках пилотного проекта Стоматологической Ассоциации России – внедрения в практику отраслевого стандарта менеджмента качества – стандарта СтАР.

Ключевые слова: асимметричная информации в стоматологии, отношения между стоматологом и пациентом, удовлетворенность пациентов, система менеджмента качества.

Summary

The article considers the issues of monitoring and evaluation of patients’ satisfaction within the pilot project the Russian Dental Association –the implementation of the industrial quality management standard.

KEYWORDS: asymmetric information in dentistry, dentist-patient relations, consumer satisfaction; patient relations, quality management system

Принципы выбора врача и клиники характерны для любой медицинской отрасли. Пациент из большого числа предложений выбирает медицинскую организацию, где ему помогут, поставят правильный диагноз, назначат нужное лекарство и, главное, отнесутся профессионально, ответственно, по-доброму и сострадая. Зачастую выбор бывает затруднителен. Причина в отсутствии четких и понятных индикаторов, по которой потребитель мог бы судить о качестве предоставляемых медицинских услуг той или иной частной или государственной клиникой. Говоря экономическим языком, неполная (ассиметричная) информация о качестве медицинских услуг создает для потребителя риск «неблагоприятного выбора» (adverse selection).

В экономической теории под асимметричностью информации (asymmetrical information) понимается неравномерное распределение информации об услуге между сторонами сделки. Обычно продавец знает об услуге больше, чем покупатель. Впервые это свойство было отмечено Кеннетом Эрроу в статье 1963 года, озаглавленной «Неопределённость и экономика благосостояния в здравоохранении».

Общепринятым механизмом адаптации рынка медицинских услуг является использование таких институтов, как профессиональная этика и нравственные ценности, которые внедряются в рыночные отношения. Асимметрия информации так же проявляется в условиях конкурентной борьбы между медицинскими учреждениями. Как показали многочисленные исследования, проведенные в зарубежных странах, недостаток индикаторов может стать причиной негативного влияния конкуренции клиник на качество оказываемых ими медицинских услуг.

Это является веским аргументом в пользу усиления мер, направленных на повышение прозрачности показателей качества услуг, оказываемых организациями стоматологического профиля (СО). А в условиях возрастающей системной неопределенности соответствующее усиление асимметрии информации становится одной из главных проблем, мешающей выйти на общественно эффективные уровни затрат, объемов, качества стоматологической помощи.

Поэтому Стоматологическая Ассоциации России уделяет особое внимание реализации пилотного проекта – внедрения в практику Отраслевого стандарта системы менеджмента качества (Стандарта СтАР), сформированного на базе пятого издания ISO версии 9001:2015 и других стандартов ISO. При создании Стандарта учтены рекомендации ISO/IWA 1:2005 «Системы менеджмента качества. Рекомендации по улучшению процессов в организациях здравоохранения». Для обеспечения непрерывности процесса улучшения качества оказываемых услуг и повышения прозрачности СО Стандарт предусматривает использование механизма мониторинга удовлетворенности пациентов — DSM (Dental Satisfaction Monitoring).

Представляется целесообразным привести термины Стандарта, используемые в настоящей работе. Термин «неопределенность» в рамках Стандарта рассматривается как «состояние, связанное с недостатком информации, в отношении понимания или знания явления, его последствий или вероятности», соответственно риск (risk) – это «результат действия неопределенности на ожидаемый результат». «Нежелательное событие» (adverse event) определяется как «любое событие, несовместимое с желательной, нормальной или обычной деятельностью стоматологической организации».

«Качество стоматологической услуги» определяется Стандартом как «соответствие услуги нормативным требованиям при полном удовлетворении пациента», а «Удовлетворенность потребителей» определяется как «восприятие пациентами степени выполнения их ожиданий» [4].

В доступной современной литературе практически не отражена такая категория качества как удовлетворенность пациента — потребителя медицинской услуги. Удовлетворенность пациента зачастую рассматривается как нечто малозначимое, второстепенное, не оказывающее значимого влияния на качество медицинской помощи, в связи с тем, что пациент в силу отсутствия у него специфических профессиональных знаний не способен в должной мере оценить качество и эффективность проведенного лечения [3,5].

В то же время, уже сам термин «здоровье», определенный Всемирной Организацией Здравоохранения, более 60 лет указывает на то что, что восприятие пациента должно играть важную роль в оценке качества медицинских услуг. Всемирная организация здравоохранения (1948) определила здоровье как: «Совокупное состояние физического, психического и социального благополучия, а не просто отсутствие болезни».

В стоматологической практике основной целью является поддержка пациентов в достижении оптимального состояния здоровья полости рта — «стандарта здоровья полости рта и связанных с ними тканей, который позволяет индивидууму есть, разговаривать и общаться без активного заболевания, дискомфорта или смущения, который способствует общему благополучию» [10]. Очевидно, что именно пациент может лучше всех оценить свою собственную способность принимать пищу, говорить, общаться и ощущать комфорт, уверенность и благополучие.

Это полностью согласуется с международным стандартом менеджмента качества, в соответствии с которым «важно понимать различие между мнением самой организации о качестве поставляемой продукции и восприятием потребителями данной продукции, поскольку именно оно предопределяет удовлетворенность потребителей».

Важность понимания такого различия для стоматологических организаций наглядно подтверждают результаты исследования, проведенного The National Dental Practice-Based Research Network, в котором приняли участие специалисты около 200 стоматологических клиник из Норвегии, Швеции, Дании и США.

Оказалось, что большинству стоматологов неизвестно о тех случаях, когда пациентам не понравилось лечение или обслуживание в клинике. При этом, почти 90% стоматологов, принявших участие в исследовании, считают, что их пациенты остались довольны качеством лечения, и только 1% стоматологов знал о том, что их пациенты недовольны оказанной им стоматологической помощью. Более подробные данные приведены в таблице.

 

Соответствие между мнением пациентов и стоматологов об удовлетворенности пациентов
Переменные	Удовлетворенные пациенты (%)	Неудовлетворенные пациенты
		Стоматолог в курсе ситуации (%)	Стоматолог не в курсе ситуации (%)
Общая удовлетворенность	4,589 (86)	42 (1)	684 (13)
Дружелюбность стоматолога	4,861 (91)	37 (1)	417 (8)
Информация о процедуре	3,701 (70)	947 (18)	667 (13)
Выбор материала	3,396 (64)	736 (14)	1,183 (22)

 

Как показывают данные, приведенные в таблице, стоматологи часто не узнают о неудовлетворённости пациентов результатами лечения. Чаще это касается желания пациентов получить больше информации (22%), и, что важно, это чаще всего происходит при выполнении несложных восстановительных процедур [9].

Для того, чтобы исключить потерю такой ценной информации, как удовлетворенность пациента, Стандарт СтАР предусматривает, что » стоматологическая организация должна проводить мониторинг данных, касающихся восприятия пациентами степени выполнения требований. Организация должна получать информацию о мнениях и оценках пациентов в отношении качества оказываемых услуг. Должны быть установлены методы получения и использования этой информации.»

Универсальность такого мониторинга заключается в том, что он призван обеспечить интегральную оценку всех сторон стоматологического обслуживания. К наиболее значимым критериям DSM относятся доступность, в том числе ценовая, качество, коммуникабельность врача, сервисное сопровождение, уважение человеческого достоинства; т.е. те параметры, которые заложены рекомендациями ВОЗ в оценку «отзывчивости» систем здравоохранения к нуждам потребителей [1].

Очень близким к понятию «удовлетворенность» является понятие является лояльность потребителя, т.е. в случае организации стоматологического профиля, желание или готовность пациента повторно обратиться за медицинской помощью в конкретную СО. В рамках стратегического менеджмента и обеспечения устойчивого развития стоматологической организации целесообразно отличать лояльность пациента клинике от лояльности врачу.

В 1969 г. была опубликована работа, ставшая отправной точкой в исследовании социально-психологической природы лояльности. Критикуя описательные поведенческие модели лояльности, Дж. Дей предложил анализировать закономерности формирования отношений, которые регулируют это поведение [8]. Современные исследования лояльности уделяют наибольшее внимание именно социальной установке как основному психологическому механизму функционирования лояльности, и в особенности ее аффективному и когнитивному компонентам. Чтобы различить истинную (психологическую) лояльность и инертное повторное потребление услуг, часто используется понятие «приверженность» (commitment). При этом важнейшим компонентом (источником) лояльности является удовлетворенность пациента качеством оказанных ему стоматологических услуг.

Основоположником измерения лояльности считается Фредерик Райхельд, который впервые анонсировал метод NPS (Net Promoter Score) в статье, опубликованной в Harvard Business Review в 2003 г. Метод NPS является весьма эффективным инструментом для измерения приверженности потребителей услуге/бренду, который можно использовать при оценке лояльности пациентов, а также отношения потребителей к отрасли в целом. В рамках социологических исследований клиентам предлагается ответить на простой вопрос: «Готовы ли вы рекомендовать услугу/бренд своим знакомым?» Расчет индекса NPS осуществляется по формуле:

NPS = Процент сторонников – Процент критиков.

К семейству современных многофакторных моделей измерения лояльности можно отнести модель измерения риска лояльности, используемую компанией «Скайлайн Риск Солюшенс» в системе лояльности пациентов SkyPort. Разработанная компанией в 2012 году методология построения индекса лояльности пациентов (Loyalty Risk Score — LRS) основана на измерении трех важнейших компонент лояльности пациента:

• Индекс повторности стоматологических услуг
• Индекс активности пациента (индекс ассортимента приобретаемых услуг).
• Индекс рекомендаций (готовность пациента рекомендовать клинику).

Таким образом, показатель NPS также может входить в многофакторные модели оценки удовлетворенности пациентов [6].

Кроме «косвенного анализа» (в терминологии ISO/TS 10004:2010, который является вспомогательным инструментарием для внедрения Стандарта) используется «прямой анализ» удовлетворенности пациентов, примером которого является DSM-методология мониторинга и оценки удовлетворенности пациентов СО. В рамках осуществления «прямого анализа» необходимо выделить проблему смещения оценок удовлетворенности пациентов в зависимости от используемых механизмов и методик сбора данных, включая учет места осуществления сбора информации.

В качестве канала сбора данных об удовлетворенности пациентов может выступать почта, телефон, электронная почта в сочетании с телефонным обзвоном (такой механизм называют «смешанным»), также выделить такие решения, как интерактивный голосовой опрос (Interactive Voice Response — IVR) или интерактивную систему лояльности пациентов SkyPort.

Как показывает практика измерения удовлетворенности пациентов, если реакции пациентов систематически варьируются в зависимости механизмов проведения обследования, этот факт необходимо учитывать в виде специальных корректирующих коэффициентов для интеграции полученных данных. Соответственно, процедура сбора данных об удовлетворенности пациентов должна быть систематизирована, детализирована и документально оформлена.

Использование описанных в настоящей статье подходов к оценке удовлетворенности пациентов в рамках DSM позволит сформировать базу для построения системы объективного рейтингования стоматологических организаций, по которой российский потребитель сможет судить о качестве предоставляемых СО услуг. При этом стоматологические организации, оказывающие услуги с высоким уровнем качества, смогли бы избежать неоправданного дисконтирования стоимости своих услуг из-за влияния эффекта асимметричности информации. Ведь, как отметил Джордж Акерлоф в своей работе, принесшей ему Нобелевскую премию («Рынок лимонов: неопределенность качества и рыночный механизм»), наличие проблемы асимметричности информации на рынках медицинских услуг приводит к тому, что средняя цена услуг имеет тенденцию снижаться, даже для услуг с идеальным качеством. [7]

Важным этапом во внедрении системы менеджмента качества в практику стало решение руководителей стоматологических организаций Московского региона – Инновационных Центров СтАР от 19 ноября 2014 г  «Об принятии участия в разработке стандарта СтАР для реализации задач, определенных Постановлением Правительства РФ от 15 апреля 2014г. № 294 «Об утверждении государственной программы Российской Федерации «Развитие здравоохранения».

 

Список литературы

1 Алексеев В.А., Вартанян Ф.Е., Шурандина И.С. Оценка систем здравоохранения с позиций Всемирной организации здравоохранения. Здравоохранение 2009; (11):57-67.

2. Вишняков Н.И. Мнение пациентов как важный критерий качества медицинской помощи / Н.И.Вишняков и др. // Проблемы управления здравоохранением. — 2009. — № 2. — С. 43-45.

3. Сибурина Т.А., Барскова Г.Н., Лактионова Л.В. Методические подходы к исследованию удовлетворенности пациентов высокотехнологичной медицинской помощью. Электронное научное издание «Социальные аспекты здоровья населения» 19.03.2013 г.

4. Проект стандарта Стоматологической Ассоциации России (СтАР). Требования к системе менеджмента качества в стоматологии, 2015.

5. Независимая оценка качества медицинских услуг поможет пациентам определиться с выбором больниц и поликлиник. http://www.garant.ru/news/582813/#ixzz3OsnPD0R2

6. Мониторинг удовлетворенности пациентов DSM (Dental Satisfaction Monitoring) http://www.skyline-rs.com/Solutions/DSM/index.html

7. AKERLOF, G.A. “The Market for Lemons: Quality Uncertainty and the Market Mechanism.” Quarterly Journal of Economics, Vol. 84 (1970), pp. 488–500

8. Day G.S. A two-dimensional concept of brand loyalty. Journal of Advertising Research, 1969, Vol. 9, No. 3, p. 29–35.

9. Riley JL III, Gordan VV, Hudak-Boss S, Fellows JL, Rindal DB, Gilbert GH. Concordance between patient satisfaction and the dentist’s view: findings from the National Dental Practice-Based Research Network. Journal of the American Dental Association 2014; 145(4):355-362

10. World Health Organization http://www.who.int/en/